Rein et médicaments à l’officine : comment reconnaitre le patient insuffisant rénal pour bien adapter les posologies ?

L’insuffisance rénale chronique touche 10 à 15% de la population française. Le pharmacien d’officine est un acteur clé dans la prise en charge des patients insuffisants rénaux, en particulier pour le bon maniement des médicaments chez ces patients. Mais comment reconnaître le patient insuffisant rénal à l’officine afin de pouvoir adapter les posologies des médicaments ?

Monsieur D, 76 ans, que vous n’avez jamais vu vous présente son ordonnance. Comment savoir que ce monsieur présente une insuffisance rénale chronique ? Quels sont les conseils à lui donner ? Quelles posologies sont à adapter afin d’éviter l’apparition d’effets indésirables liés à un surdosage ?

Monsieur D, 76 ans

Lercanidipine 10 : 1 le matin

Losartan 50 : 1 le matin

Novomix^® 30 flexpen (insuline asparte) : 9 UI le matin

Dedrogyl® (calcifédiol) : 7 gouttes 3x/semaine

Fosrenol® (lanthane) 250 mg: 3cp/j

Calcidia (carbonate de calcium) : 1 sachet 3x/j

Mircera® (méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta) : une injection de 200 µg/ mois

Tramadol 50 mg : 1 à 2 cp 4x/j si besoin

Paracetamol 1000 mg : 1 cp 4x/j si besoin

1) Comment reconnaitre que ce monsieur est insuffisant rénal chronique (IRC) ?

Trois médicaments ont une indication seulement chez le patient IRC : Le lanthane (Fosrenol), le carbonate de calcium (Calcidia®) et le méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta (Mircera®).

Le lanthane (Fosrenol), un chélateur de phosphate, et le carbonate de calcium (Calcidia®) sont indiqués dans la prise en charge des troubles du métabolisme phosphocalcique de l’IRC. Le patient IRC présente souvent des troubles du métabolisme phosphocalcique, se manifestant principalement par une diminution de la forme active de vitamine D, une hypocalcémie et une hyperphosphatémie. Ainsi, on peut retrouver la prescription de vitamine D (ici le Dédrogyl), de calcium (ici le carbonate de calcium) et de chélateurs de phosphate chez un patient insuffisant rénal, en particulier aux stades avancés de l’IRC (voir généralités).

Le Mircera® est un agent stimulateur de l’érythropoïétine indiqué dans le traitement de l’anémie associée à l’IRC. De manière générale, les ASE sont indiqués dans le traitement des anémies en oncologie ou chez le patient IRC. La prescription d’un ASE dans un contexte non oncologique doit systématiquement vous évoquer une IRC.

Attention aux conditions de délivrance du Mircera® : médicament d’exception, prescription initiale hospitalière annuelle réservée à certains spécialistes (néphrologues, hématologues, médecine interne, médecins exerçant dans des services de dialyse à domicile).

Mais d’autres médicaments peuvent vous alerter :

Novomix® (insuline asparte) : près d’un patient diabétique sur 2 présente une IRC, défini par un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min ou la présence d’une protéinurie (voir en savoir + quelques chiffres). La question de l’IRC devrait donc se poser chez tous les patients diabétiques.

Losartan et lercanidipine : 1 patient hypertendu sur 3 présente une insuffisance rénale chronique (voir en savoir + quelques chiffres). L’hypertension artérielle (HTA) est à la fois une cause et une conséquence de l’IRC. L’IRC entraîne une HTA en partie par l’augmentation de la rétention hydrosodée et l’activation du système rénine angiotensine aldostérone tandis qu’une HTA ancienne, mal soignée peut être la cause de lésions au niveau des artères rénales. La plupart des patients IRC présentent un traitement antihypertenseur. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARA2) sont également indiqués dans la prévention et le ralentissement de la progression de la néphropathie diabétique.

2) Quelles posologies sont à adapter ?

Pour le savoir, vous avez besoin de connaître le débit de filtration glomérulaire (DFG) de Monsieur D. Le DFG permet d’évaluer le niveau de fonction rénale, c’est le principal marqueur d’insuffisance rénale (voir généralités). S’il n’est pas inscrit sur l’ordonnance, vous pouvez lui demander un bilan biologique avec un dosage de créatininémie. Avec la créatininémie, vous pouvez évaluer le DFG grâce à des formules d’estimation de la fonction rénale. Seuls les résultats obtenus par les formules aMDRD et CKD-EPI doivent être utilisées, et les résultats doivent être rapportés à la surface corporelle réelle du patients (exprimés en ml/min). Des calculettes sont disponibles sur SiteGPR.

Monsieur D. vous indique que son DFG est de 28 ml/min. Après vérification via l’analyse d’ordonnance, les posologies du tramadol et du paracétamol doivent être adaptés. Vous conseillez donc à Monsieur D. de prendre, selon ses douleurs : 500 à 1000 mg de paracétamol toutes les 6 heures, sans dépasser la posologie maximale de 3 g par jour, et 50 à 100 mg de tramadol toutes les 12 heures sans dépasser 200 mg/j.

Monsieur D. craint que ces diminutions de posologie entraînent une inefficacité des antalgiques. Vous lui expliquez que du fait de son insuffisance rénale, certains médicaments peuvent s’accumuler dans son organisme. Ainsi, pour des doses moins importantes, les effets sont identiques à ceux retrouvés chez les patients qui ont une fonction rénale normale, alors que l’administration sans diminution de doses peut entraîner une toxicité et l’apparition d’effets indésirables doses-dépendants (dans le cas de Monsieur D, par exemple, des troubles digestifs, une sédation importante, et dans les cas les plus graves toxicité hépatique, dépression respiratoire, coma et convulsions).

Vous informez également le prescripteur qui peut également accéder aux informations d’adaptation posologique de SiteGPR, car l’inscription est gratuite pour tous les professionnels de santé exerçant en France. Vous modifiez avec son accord la prescription.

3) Quels conseils à donner ?

Les comprimés de lanthane (Fosrenol) doivent être mâchés minutieusement jusqu’à dissolution complète et ne doivent pas être avalés entiers. Les comprimés peuvent être écrasés si nécessaire. Tous les chélateurs du phosphate doivent être pris au moment d’un repas afin d’être efficace. Si monsieur D ne prend pas de petit déjeuner, il est inutile de prendre son Fosrenol le matin. Les chélateurs du phosphate peuvent diminuer l’absorption de nombreux médicaments, en particulier certains antibiotiques. Il est donc recommandé de respecter un intervalle minimal de 2 heures entre la prise de chélateurs de phosphates et les autres médicaments. Ils peuvent également entraîner des effets indésirables gastro-intestinaux, en particulier lors de l’initiation du traitement : commencer à posologie réduite et augmenter progressivement les doses.

De façon générale, Monsieur D. doit systématiquement signaler qu’il est insuffisant rénal, au pharmacien ainsi qu’à tous ses prescripteurs (y compris le dentiste) afin que les posologies des médicaments soient bien adaptées à son niveau de fonction rénale. Toute modification de son DFG doit être signalée au médecin et au pharmacien afin de réévaluer les posologies si besoin.

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Mise à jour 27/09/2018